Na ostatniej konferencji ODAC dr Joel Cohen omówił możliwość wystąpienia martwicy po zastrzykach z kwasu hialuronowego. Jest on jednym z siedmiu rezydentów wybranych do Sun Young Dermatology Leader Mentorship Program. Omówił on podstawowe przyczyny tego stanu, jego objawy oraz sposoby zapobiegania. Jeśli Ty lub ktoś, kogo znasz, ucierpiał z powodu zastrzyków kwasu hialuronowego, ten artykuł pomoże Ci zrozumieć objawy i opcje leczenia.
Symptomy
W retrospektywnym przeglądzie dokumentacji medycznej zidentyfikowano siedmiu pacjentów, którzy doświadczyli martwicy skóry po zastrzykach hialuronianu. Wszyscy ci pacjenci byli Azjatami i byli w wieku 33 lat lub starsi. Każdy z nich przeszedł zabieg kosmetycznej plastyki nosa. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu 24 godzin i nie są trwałe. Pierwszym krokiem w leczeniu tego problemu jest jego zdiagnozowanie i przerwanie leczenia.
Przez pierwsze 48 godzin pacjenci powinni być oceniani pod kątem oznak i objawów martwicy po zastrzykach hialinowych. Zazwyczaj test skórny nie jest wymagany, ale jest zalecany, jeśli objawy utrzymują się przez 24 godziny. Opcje leczenia mogą obejmować wstrzyknięcie hialuronidazy lub rozcieńczenie solą fizjologiczną. Jeśli objawy utrzymują się po 48 godzinach, należy wstrzyknąć dodatkową hialuronidazę. Regularne stosowanie gazików z wazeliną na ten obszar pomaga złagodzić defekt. Zaleca się również stosowanie doustnej aspiryny.
Jeśli pacjent doświadcza bólu, ciepła lub blanszowania, może to być oznaką kompromisu naczyniowego. Jeśli są one obecne, pacjent powinien być natychmiast skierowany do kliniki w celu leczenia. Pierwsze objawy zaburzeń naczyniowych są często mylone z ogólnymi efektami ubocznymi wstrzyknięcia. Przegapienie szansy na interwencję tylko pogorszy sytuację. Dlatego klinicyści powinni błądzić po stronie ostrożności i rozpocząć intensywne leczenie tak szybko, jak to możliwe.
Pomimo popularności wypełniaczy skórnych, wstrzyknięcia kwasu hialuronowego powinny być prowadzone ostrożnie, aby zminimalizować możliwość wystąpienia powikłań naczyniowych. Choć rzadko, powikłania naczyniowe mogą skutkować martwicą miejsca wstrzyknięcia. Wczesne leczenie jest niezbędne, aby uniknąć powikłań i zminimalizować ból i obrzęk. Wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań naczyniowych zminimalizuje ryzyko rozwoju martwicy skóry po wstrzyknięciu kwasu hialuronowego.
Pacjenci powinni zostać poinformowani o oznakach i objawach wstrzyknięcia kwasu hialuronowego przed zabiegiem. Objawy mogą rozpocząć się bezpośrednio po zabiegu, ale prawdopodobnie poprawią się w ciągu miesiąca lub dwóch. Ponadto, leczenie hialuronidazą jest opcją, jeśli objawy są ciężkie. W przypadku powikłań ocznych, pasta nitrogliceryny może poprawić perfuzję dotkniętego obszaru. Inne możliwe sposoby leczenia obejmują heparyny drobnocząsteczkowe, tlen hiperbaryczny i sildenafil.
Leczenie
Leczenie martwicy po wstrzyknięciu hialuronidazy należy rozpocząć natychmiast po pojawieniu się objawów reakcji. Należy obserwować pacjenta pod kątem oznak zbliżającej się martwicy, w tym bólu i uczucia ogrzewania. Jeśli stan ten utrzymuje się po 48 godzinach, należy podać dodatkowe wstrzyknięcie hialuronidazy. Pacjentom należy zalecić stosowanie ciepłych okładów w celu złagodzenia ubytku skóry. Stosowanie pasty nitroglicerynowej jest kolejną opcją leczenia. Przez siedem dni należy podawać tlen hiperbaryczny i dożylne prostaglandyny.
Najlepszym sposobem leczenia martwicy naczyń jest szybka diagnoza i natychmiastowe podanie hialuronidazy w dużej dawce. Wczesne rozpoznanie martwicy naczyniowej jest kluczowe dla zapewnienia pomyślnego gojenia się rany. Ponadto, lekarz powinien być wykwalifikowany we wczesnym wykrywaniu i leczeniu tego stanu. Martwica wywołana zakażeniem może być trudna do zidentyfikowania i leczenia, dlatego jej rozpoznanie ma kluczowe znaczenie.
W przypadku zajęcia naczyń krwionośnych pacjent powinien natychmiast przerwać wstrzykiwanie HA. Hialuronidaza może powodować ciężkie reakcje alergiczne, dlatego powinna być stosowana tylko w przypadkach, gdy wstrzykiwanie HA nie jest przeciwwskazane. Ponadto, medycyna hiperbaryczna jest również przydatna w leczeniu zatorów naczyniowych. Tlen hiperbaryczny zwiększa przepływ tlenu do tkanek. Medycyna hiperbaryczna została z powodzeniem wykorzystana w leczeniu niedokrwienia i martwicy.
Co więcej, wewnątrztętnicze wstrzyknięcia kwasu hialuronowego obarczone są ryzykiem okluzji. Aby zminimalizować ryzyko tego powikłania, konieczna jest dokładna znajomość anatomii i dobrze dobrane szczegóły techniczne. Wypełniacze kwasu hialuronowego wiążą się z wysokim ryzykiem martwicy skóry. Okluzja wewnątrznaczyniowa jest warunkiem koniecznym do wystąpienia martwicy. Ponadto niedokrwienie skóry może postępować do martwicy w przypadku braku leczenia.
Wstrzyknięcia kwasu hialuronowego są powszechne i szeroko stosowane przez lekarzy. Nie są one jednak pozbawione powikłań. Jednym z nich jest martwica miejsca wstrzyknięcia, która jest spowodowana zaangażowaniem naczyń krwionośnych. Choć zdarza się to rzadko, może być śmiertelne. Leczenie martwicy po wstrzyknięciu kwasu hialuronowego wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia. Jeśli wystąpi powikłanie, tlen hiperbaryczny i wstrzyknięcie hialuronidazy mogą zminimalizować jego ciężkość.
Diagnostyka
36-letnia kobieta przedstawiła martwicę lewego fałdu nosowo-wargowego i ala. Przeszła iniekcję kwasu hialuronowego techniką igłową od mobilnej pielęgniarki. Otrzymała Juvederm Ultra w trzech miejscach w obustronnych fałdach nosowo-wargowych. Następnie doświadczyła plamistego przebarwienia i bólu. Skontaktowała się z pielęgniarką, która wykonała zastrzyk.
Nekroza skóry po zastrzykach hialuronianu może wystąpić u pacjentów otrzymujących wypełniacze wewnątrztętnicze. Choć rzadko, powikłania te mogą być wyniszczające. Właściwa technika i prawidłowa płaszczyzna wstrzyknięcia może zmniejszyć ryzyko. Ponadto, wypełniacze kwasu hialuronowego mogą powodować martwicę rozprzestrzeniającą się. Chociaż stan ten jest rzadki, wymaga głębokiej znajomości anatomii i dobrze ocenionych szczegółów technicznych. Martwica skóry po wstrzyknięciu kwasu hialuronowego jest zawsze spowodowana okluzją wewnątrznaczyniową. Proces ten postępuje do martwicy w wyniku niedokrwienia skóry.
W przypadku wstrzyknięć HA początek objawów jest często opóźniony. W przypadku zauważenia któregokolwiek z tych objawów należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem. Wczesne rozpoznanie martwicy naczyniowej może poprawić wyniki gojenia się ran. Jeśli zauważysz wysypkę lub inny rodzaj uszkodzenia skóry, natychmiast zgłoś się do lekarza. Lekarz może wykonać inwazyjne badanie krwi w celu zdiagnozowania stanu.
32-letnia kobieta poddała się zabiegowi wypełniacza na bazie HA w celu poprawy nosa. Dwadzieścia cztery godziny później wystąpił u niej ból, przebarwienie skóry i krostki. Personel jej gabinetu lekarskiego uznał te objawy za normalne efekty po zabiegu. 32-letnia kobieta została skierowana do szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie rozpoznano u niej krostę na nosie. Lekarz z izby przyjęć udzielił jej telekonsultacji. Prezentowała obrzęk nosa, okolicy ust i policzków.
Możliwości leczenia
Pierwszym krokiem w postępowaniu z martwicą po wstrzyknięciu hialuronianu jest szybkie rozpoznanie. Regionalne zaczerwienienie skóry, przypominające rozkład leżących u jej podłoża naczyń, może świadczyć o kompromisie naczyniowym. Jeśli po 60 minutach nie widać poprawy, należy podać dodatkowe wstrzyknięcie hialuronidazy. Zaleca się również ciepły okład w celu złagodzenia ubytku skóry.
Wstrzykiwanie wypełniaczy skórnych jest na ogół procedurą bezpieczną. U pacjentów mogą jednak wystąpić przemijające działania niepożądane, takie jak rumień, zasinienie czy obrzęk. Wstrzykiwanie wypełniaczy skórnych wiąże się z ryzykiem wystąpienia martwicy naczyniowej, choć występuje ona rzadko. Autorzy opracowali wytyczne konsensusu dotyczące wczesnego leczenia martwicy. Istnieje jednak wiele czynników, które mogą wywołać martwicę wywołaną iniekcją.
Chociaż najczęstsze działania niepożądane wypełniaczy HA są stosunkowo łagodne, ważne jest ich wczesne rozpoznanie i leczenie. W ciężkich przypadkach leczenie może wymagać zastosowania hialuronidazy lub tlenu hiperbarycznego. Hialuronidaza jest enzymem pochodzącym z jąder owiec i jest wykorzystywana do odwrócenia efektów wypełniaczy HA.
W przypadku 45-letniej kobiety, zabieg wykorzystujący HA do wypełnienia fałdów nosowo-wargowych spowodował pojawienie się obszaru rumieniowego, który wcześniej nie występował. Obszar rumieniowy był mniejszy niż obszar rumieniowy w przypadku 1, a dystrybucja pozostała w przyśrodkowej części policzka. Pacjentka otrzymała dwie dawki 40UI/cm2 hialuronidazy co 12 h przez pierwsze dwa dni, a trzeciego dnia pojedynczą dawkę. Była również leczona tematami miejscowymi.